Metodo del rischio o delle scommesse (Standard gamble)
È una metodologia standard per valutare la preferenza del paziente nell’ambito dell’analisi “costo/utilità” e analizza l’avversione al rischio del paziente. Con questo metodo gli individui sono chiamati a decidere quanto sarebbero disposti a perdere a fronte del potenziale beneficio.
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Metodo delle alternative temporali (Time trade off)
È una metodologia standard per valutare la preferenza del paziente nell’ambito dell’analisi “costo/utilità”, che comporta una scelta temporale tra due stati di salute diversi. In particolare indica il tempo in più di vita al quale una persona sarebbe disposta a rinunciare in cambio di un migliore stato di salute: quanto tempo scambierebbe per un migliore stato di salute.
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Metodo di Monte Carlo (Monte Carlo method)
Utilizzato in statistica come tecnica basata su procedimenti probabilistici che permette l’analisi di sistemi complessi, che presentano difficoltà analitiche, governati da leggi non deterministiche. L’avverarsi di un evento viene determinato confrontandone la probabilità, estratta dalla sua distribuzione statistica nota, con un numero casuale generato dal computer Prende nome dal casinò di Monte Carlo, simbolo del gioco d’azzardo.
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Mission
Indica lo scopo che una struttura si dà e rappresenta il fine stesso della sua esistenza. In generale un’Azienda sanitaria, quale ente strumentale della Regione e quale organizzazione che opera nel campo dell'assistenza, della riabilitazione e della prevenzione, ha come propria missione quella di assicurare l’erogazione dei livelli essenziali ed uniformi di assistenza previsti dal Piano Sanitario Nazionale e di realizzare le finalità del Servizio Socio-Sanitario Regionale nel proprio ambito territoriale, impiegando le risorse assegnatale secondo criteri di efficienza, efficacia, economicità e qualità così definiti:
• l’efficienza: produrre prestazioni sanitarie “corrette” a parità di risorse;
• l’efficacia: produrre prestazioni sanitarie “corrette” e “giuste” a parità di risorse;
• economicità: pareggiare il proprio bilancio abbattendo tutte le possibili diseconomie;
• qualità: produrre prestazioni sanitarie in grado di soddisfare le esigenze espresse e inespresse del proprio cittadino-cliente-paziente assistito divenendo polo di attrazione.
Near miss
Vedi Incident reporting
Opennes
Si tratta di un parametro che indica l’apertura di un sistema verso l’esterno. Nella Clinical Governance si riferisce alla trasparenza dei risultati delle cure e delle pratiche cliniche utilizzate per conseguirli, compresi gli eventi avversi verificatesi nonché le misure attuate per evitare che tali effetti indesiderati possano ripetersi in futuro. Dovrebbe rappresentare non solo un obbligo verso i pazienti e la comunità ma anche uno strumento per il miglioramento continuo della qualità delle cure.
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Outcome
Vedi Esito
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Output
Elementi di uscita utilizzabili da un cliente interno od esterno, ottenuti dall’insieme delle attività interagenti che, utilizzando opportune risorse, hanno trasformato elementi in entrata (input). Si tratta di elementi essenziali della definizione di Clinical Governance. In ambito sanitario gli input (o fattori produttivi) sono, ad esempio, le risorse finanziarie, le risorse di personale, le apparecchiature e i materiali di consumo, mentre gli output sono difficilmente quantificabili perché il consumatore dei servizi sanitari (che è il paziente) non vuole un prodotto, ma la guarigione, dalla quale dipende il suo grado di soddisfazione dal servizio ottenuto.
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Overdiagnosis
Definisce soggetti asintomatici ai quali viene diagnosticata una malattia che non sarà mai sintomatica, né causa di mortalità precoce. Nel senso più ampio del termine, l’overdiagnosis include tutte quelle situazioni che contribuiscono a etichettare come malate le persone sane, con problemi lievi e/o a basso rischio. Le sue implicazioni sono l’eccesso di medicalizzazione, interventi terapeutici non necessari (overtreatment), la tendenza a modificare le soglie diagnostiche delle malattie fino all’invenzione di nuove entità patologiche (disease mongering).
L’overdiagnosis vede le sue cause principali nell’evoluzione delle tecnologie diagnostiche che consentono di identificare “anomalie” anche minime. Esistono poi interessi commerciali e professionali, con gruppi di esperti che tendono ad espandere continuamente le definizioni di malattia e ad individuare nuove entità patologiche. Non va sottovalutato infine l’aspetto legale in quanto si è ormai affermato l’orientamento dell’autorità giudiziaria a condannare l’underdiagnosis, ma non l’overdiagnosis.
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Overtreatment
Vedi Overdiagnosis
Patto della Salute
Vedi Piano Sanitario Nazionale
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Percorso Diagnostico Terapeutico ed Assistenziale (PDTA) (Diagnostic, therapeutic and care pathways)
Definisce l’iter del paziente dal primo contatto con il mondo sanitario alla diagnosi e terapia, con il relativo l’iter organizzativo nella realtà aziendale. Il percorso comprende la presa in carico totale - dalla prevenzione alla riabilitazione - della persona che ha un problema di salute e comprende gli interventi multiprofessionali e multidisciplinari rivolti in diversi ambiti clinici.
Il PDTA rappresenta la contestualizzazione di Linee Guida e Raccomandazioni, relative ad una patologia o problematica clinica, nella specifica realtà organizzativa di un'azienda sanitaria. Il PDTA è quindi un modello locale che, sulla base delle risorse disponibili, consente di valutare gli scostamenti tra la situazione attesa e quella osservata per favorire il miglioramento continuo della qualità. In pratica il PDTA è uno strumenti che permette all'azienda sanitaria di delineare, rispetto ad una patologia o un problema clinico, il miglior percorso praticabile all'interno della propria organizzazione, di favorire l'integrazione fra gli operatori, ridurre la variabilità clinica, contribuire a diffondere la medicina basata sulle evidenze (EBM), utilizzare in modo congruo le risorse e permettere di valutare le prestazioni erogate mediante indicatori.
I PDTA possono essere ospedalieri e/o territoriali; quando descrivono un processo sia territoriale sia ospedaliero è possibile parlare di Profili Integrati di Cura (PIC), percorsi orientati all’integrazione e alla completezza della presa in carico.
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Percorso Assistenziale (PA) (Clinical pathways o care pathways)
Rappresenta lo strumento finalizzato all’implementazione delle raccomandazioni cliniche contenute nelle Linee Guida di riferimento integrate con gli elementi del contesto locale in grado di condizionarne l’applicazione. In pratica, in ciascuna realtà assistenziale esistono ostacoli di varia natura (strutturali, tecnologici, organizzativi, professionali, socio-culturali, geografico-ambientali, normativi) che impediscono l’applicazione di una o più raccomandazioni delle LG. Pertanto, i professionisti verificano con la direzione aziendale la possibilità di rimuovere eventuali ostacoli. Se questo non è possibile, la specifica raccomandazione deve essere modificata nel PA, per non aumentare il rischio clinico dei pazienti e quello medico-legale di professionisti e organizzazione sanitaria. Ha lo scopo di eliminare il più possibile i ritardi e gli sprechi, contenere le variazioni non necessarie nei trattamenti, assicurare continuità e il coordinamento dell’assistenza, ridurre al minimo i rischi per i pazienti e migliorare gli esiti. Vedi anche PDTA.
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Piano di rientro sanitario regionale (Regional health repayment plan)
Il Piano di rientro di una Regione che si trova in una situazione di deficit sanitario ed è chiamata a raggiungere il proprio pareggio di bilancio ha la finalità di ristabilire l’equilibrio economico-finanziario, attraverso una razionalizzazione dei programmi di spesa. Il contenuto del Piano deve prevedere interventi volti a riequilibrare il profilo erogativo dei Livelli essenziali di assistenza (LEA), per renderlo conforme a quello desumibile dal Piano Sanitario Nazionale ed in particolare dovrà incidere sui fattori di spesa che maggiormente hanno contribuito al disavanzo, ad esempio il superamento dello standard dei posti letto e del tasso di ospedalizzazione, i consumi farmaceutici, la spesa per il personale, il superamento del numero e del valore delle prestazioni acquistate da strutture private (budget), nonché il relativo sistema di remunerazione, la spesa per l’acquisto di beni e servizi ed il controllo dell’appropriatezza prescrittiva dei medici.
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Programma Nazionale Valutazione Esiti (PNE)
Il Programma Nazionale Esiti sviluppa nel Servizio Sanitario italiano la valutazione degli esiti degli interventi sanitari, attraverso disegni di studio osservazionali (non sperimentali). Può verificare l’efficacia “teorica” (efficacy) di interventi sanitari per i quali non sono possibili/disponibili valutazioni sperimentali. Può valutare l’efficacia “operativa” (effectiveness) di interventi sanitari che hanno solo dati sperimentali di efficacia. Può fare valutazioni comparative tra soggetti erogatori e/o tra professionisti (in termini di accreditamento, remunerazione, informazione dei cittadini/utenti) con la pubblicazione dei risultati di esito di tutte le strutture per l’empowerment dei cittadini e delle loro associazioni nella scelta e nella valutazione dei servizi. Può fare valutazioni comparative tra gruppi di popolazione (ad esempio per livello socio-economico, residenza, ecc.) a supporto di programmi di valutazione e promozione dell’equità. Infine, può supportare l’individuazione dei fattori dei processi assistenziali in funzione degli esiti (ad esempio stimare quali volumi minimi di attività sono associati ad esiti migliori delle cure e usarli come criterio di accreditamento) e la conduzione di auditing interno ed esterno.
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Piano Sanitario Nazionale (National health plan)
Definito anche Patto della Salute, rappresenta il principale strumento di pianificazione sul quale il Servizio Sanitario Nazionale basa le attività volte alla tutela della salute. Si tratta di un accordo economico e programmatico a valenza triennale, predisposto dal Governo su proposta del Ministro della Salute, dopo aver valutato le proposte provenienti dalle Regioni. E’ finalizzato a migliorare la qualità dei servizi, a promuovere l’appropriatezza delle prestazioni e a garantire l’unitarietà del sistema.
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Piano Sanitario Regionale (PSSR) (Regional health plan)
La sanità è stata oggetto di un graduale processo di trasferimento di poteri e di responsabilità dallo Stato alle Regioni, e attualmente rappresenta l'area di responsabilità di maggiore importanza per le Regioni, che hanno il compito di stabilire priorità, elaborare strategie, formulare politiche e disegnare strumenti operativi per l'attuazione e il monitoraggio delle politiche sanitarie. Alcune Regioni hanno affrontato la questione predisponendo un piano sanitario (o socio-sanitario) pluriennale più o meno allineato al Piano Sanitario Nazionale elaborato dal Ministero della Salute. Per garantire la tutela della salute le Regioni si sono impegnate ad elaborare standard e linee guida allo scopo di migliorare la qualità dell'intervento, ad esempio nell’ambito dell'assistenza domiciliare integrata, delle attività di riabilitazione, ecc. Inoltre, tutte le Regioni hanno provveduto alla formale adozione dei “livelli essenziali di assistenza” (LEA), ma molte hanno anche deciso di erogare servizi aggiuntivi, finanziati con entrate proprie. Tuttavia, gli sviluppi più importanti si sono verificati nel campo del governo della spesa ed in particolare del suo contenimento.
Viene richiesto alle Regioni un programma preciso per coprire la quota del deficit non finanziata dallo Stato, così come ogni altro deficit futuro. Le risposte delle Regioni hanno previsto: compartecipazioni dei cittadini alla spesa sanitaria (ad esempio: farmaci, uso inappropriato del pronto soccorso); distribuzione diretta di farmaci; riduzione dei posti letto ospedalieri e potenziamento di day hospital e day surgery; monitoraggio delle prescrizioni mediche, farmaceutiche, specialistiche ed ospedaliere; centralizzazione degli acquisti di beni e servizi; osservatori dei prezzi. Va evidenziato però che la maggiore autonomia delle Regioni, combinata con la loro volontà di esercitarla, sta portando inevitabilmente ad una sempre maggiore diversità organizzativa, non soltanto in merito alle prestazioni disponibili, ma anche alla modalità di accesso ed al costo per il paziente che possono risultare incompatibile con i principi di equità territoriale sottostanti i LEA. L’unica via è il continuo e sistematico monitoraggio condotto con un’effettiva collaborazione fra il Governo centrale e le Regioni, mirato a garantire che il Servizio Sanitario pubblico rimanga nazionale.
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Politica sanitaria (Health policy)
Riassume le decisioni prese dai Governi nazionali per determinare gli obiettivi presenti e futuri del sistema sanitario.
La politica in materia di salute ha come principale obiettivo la tutela della salute come diritto individuale e interesse collettivo, da raggiungere attraverso il miglioramento della sanità pubblica, la prevenzione delle malattie e dei rischi per la salute (particolarmente quelli legati agli stili di vita) e favorendo la ricerca. Le politiche sanitarie in Italia individuano livelli di intervento diversi. Allo Stato è affidata la programmazione nazionale, la definizione dei LEA (Livelli Essenziali di Assistenza) e il piano di finanziamento generale. Alle Regioni è affidata la programmazione regionale, la definizione delle modalità organizzative, di finanziamento e di controllo sulle Aziende Sanitarie Locali (ASL - aziende con personalità giuridica pubblica e autonomia imprenditoriale che seguono i criteri di efficacia, efficienza ed economicità) e l’attuazione dei LEA attraverso i presidi ospedalieri, le aziende sanitarie, le aziende ospedaliere, le aziende universitarie, gli IRCS (Istituti di Ricovero e Cura a carattere Scientifico) e tutti i soggetti accreditati.
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Procedura (Procedure)
Si tratta di un’istruzione operativa e rappresenta la successione dettagliata e logica di azioni tecnico/operative, più o meno rigidamente definite, eseguite dal professionista. Rappresenta l’unità elementare del processo assistenziale, nel quale vengono erogate un numero variabile di procedure, ed ha lo scopo di uniformare attività e comportamenti. Una procedura deve essere considerata come una spiegazione di dettagli metodologici e organizzativi per chiarire come, all'interno delle diverse funzioni, i professionisti debbano operare, attenendosi a ben precisate indicazioni, per partecipare - in modo ripetibile - allo svolgimento di tutte le attività inerenti un particolare processo.
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Processo (Process)
Insieme di attività che trasformano input in output che hanno valore per i clienti (esterni/interni). Rappresenta una sequenza di attività correlate e finalizzate a uno specifico risultato finale che sono ripetitive, danno un valore aggiunto, necessitano dell’apporto di risorse umane ed eventualmente anche informatiche. Un output di processo presenta maggior valore se dimostra maggior qualità e/o miglior capacità di servizio (valutabile dal cliente del processo) e se avviene con minori tempi e costi. Un processo viene individuato attraverso un diagramma di flusso che traccia il suo percorso e le sue attività lungo le funzioni attraversate. È possibile separare i processi primari (a maggior impatto sui risultati di business dell'azienda ed in grado di creare un valore riconosciuto dal cliente) dai processi di supporto (necessari per la gestione aziendale ma che non apportano valore aggiunto sul prodotto/servizio). Infine possono essere individuati i processi critici (quelli che sono svolti con qualità insoddisfacente) ed i processi prioritari (ad alto impatto sul risultato del business).
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Processo di valutazione (Appraisal)
Processo decisionale pubblico prevalentemente orientato alle scelte allocative delle risorse disponibili ed, in particolare, alle loro priorità. Per supportare adeguatamente il decisore (decision maker) in merito alla valutazione di una tecnologia (terapie, procedure diagnostiche screening, ecc.) è necessario predisporre l’assessment cioè l’analisi delle evidenze tecniche (basate sulla valutazioni clinica ed economica - analisi costo/efficacia) delle tecnologie analizzate, mentre l’elaborazione dell’appraisal rappresenta la sintesi fra le diverse esigenze, sulla base delle quali il decisore politico formula le conclusioni in merito all’adozione della tecnica in valutazione e alle relative limitazioni o estensioni d’utilizzo. Vista la sua importanza ai fini decisionali, l’appraisal dovrebbe avere una valenza multidisciplinare e intersettoriale e dovrebbe prevedere il coinvolgimento dei stakeholder e della comunità. Inoltre dovrebbe utilizzare sia evidenze qualitative che quantitative, analizzate con più metodi di identificazione e valutazione.
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Profili di cura (Care profiles)
La definizione di percorsi svolti dal cittadino all’interno di specifici episodi di diagnosi, di trattamento, di riabilitazione presso strutture o servizi definiti (es. ospedale, servizio di assistenza domiciliare). Il profilo di cura può essere considerato come la l’applicazione delle linee guida cliniche alla circostanze locali e contiene informazioni specifiche anche in merito a dettagli organizzativi (es. luoghi, tempi, moduli da compilare, ecc.). La definizione dei profili di cura ha l’obiettivo di mettere il cittadino ed i suoi bisogni al centro dell’attenzione dei professionisti sanitari, la cui azione deve essere coordinata ed integrata. E’ indispensabile valutare le risorse disponibili ed attuare percorsi possibili per le risorse umane, tecnologiche ed economiche effettive. Infine è importante rendere misurabili le azioni svolte ed applicare la massima trasparenza dall’esterno.
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Project manager
È il responsabile della gestione di un progetto (insieme di attività svolte per un tempo definito allo scopo di realizzare un prodotto o un servizio unico) e dell’ottenimento degli obiettivi previsti. Generalmente coincide con chi lo elabora o con il responsabile dell’unità maggiormente coinvolta. Il progetto può essere definito anche come un’impresa complessa, unica e di durata determinata, rivolta al raggiungimento di un obiettivo chiaro e predefinito, mediante un processo continuo di pianificazione e controllo di risorse, in presenza di vincoli temporali, economici e qualitativi. In generale i progetti nascono per risolvere i problemi o per valorizzare le opportunità. Le principali ragioni possono essere la presenza di risultati operativi non soddisfacenti (scarsa qualità), non copertura di un bisogno, adeguamento a vincoli esterni o opportunità di sviluppo. Il Project Manager è responsabile delle quattro fasi del progetto, tra loro collegate, di ideazione, pianificazione, esecuzione e controllo, conclusione e valutazione.
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Prospettiva analitica (Analytical perspectives)
Il punto di vista scelto per attuare un’analisi farmacoeconomica (es. punto di vista del Governo, della ASL, dell’Ospedale, del paziente o della società).
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Protocollo (Protocol)
Sequenza di comportamenti diagnostico/terapeutici predefiniti e fissi. Rappresenta uno strumento piuttosto rigido che formalizza la successione di azioni con le quali l’operatore sanitario raggiunge un determinato obiettivo. Nasce con lo scopo di garantire l’erogazione delle prestazioni sanitarie in modo efficace, efficiente ed omogeneo e risulta utile nella gestione di situazioni complesse e/o poco frequenti in una data realtà assistenziale.
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QALY (Quality Adjusted Life Years)
Parametro utilizzato nell’analisi costo-utilità che tiene conto non solo del numero di anni di vita guadagnati, ma anche della qualità della vita (meno malattia e disabilità, ecc.). In pratica, l'utilità di un intervento espressa in QALY deriva dagli anni di vita guadagnati da un soggetto moltiplicati per un coefficiente che sintetizza il suo stato di salute. In questo sistema di valutazione, il valore 1 equivale ad un perfetto stato di salute ed il valore 0 alla morte, quindi tanto più alto è il QALY, tanto più efficace è la tecnologia valutata. Così come l’utilizzazione di una tecnologia che comporta un anno di vita in più in perfetta salute produce 1 QALY, allo stesso modo, una tecnologia che fornisce due anni di vita in più ma in uno stato di salute pari a 0,5 produce sempre 1 QALY. Va considerato anche che alcuni stati di salute caratterizzati da gravi disabilità e dolore sono considerati peggiori della morte e viene loro assegnato un valore negativo.
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Qualità (Quality)
In generale la qualità può intendersi come il grado in cui “i prodotti del lavoro” soddisfano i bisogni che si prefiggono di soddisfare (P. Batalden). In particolare la qualità dell’assistenza sanitaria consiste nella sua capacità di migliorare lo stato di salute e di soddisfazione di una popolazione nei limiti concessi dalle tecnologie, dalle risorse disponibili e dalle caratteristiche dell’utenza (Palmer 1989). Secondo Donadebian, l’assistenza sanitaria è di qualità adeguata se gli operatori che la erogano, effettuando gli interventi che il progresso delle conoscenze scientifiche indica come capaci di produrre gli effetti desiderati e appropriati, congruenti con i valori morali della società e realizzati in modo tale da generare soddisfazione in coloro che li ricevono, sono in grado di massimizzare i benefici espressi in termini di salute aggiunta a fronte dei rischi corsi per produrla. Fattore determinante nel raggiungimento della qualità è la ricerca del miglioramento costante basato sulla cultura del controllo che analizzi la qualità tecnica (cosa offro), qualità relazionale (come lo offro), qualità ambientale (dove lo offro), qualità economica (quanto costa ciò che offro) e della qualità organizzativa (con cosa offro).
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Qualità della vita (QoL) (Quality of life)
Insieme degli aspetti fisici, emotivi e sociali legati al benessere, rilevanti e importanti per il paziente che può valutarli utilizzando diverse scale disponibili. La qualità della vita di una persona dipende da due principali dimensioni: la Qualità della vita correlata alla salute (Health related quality of life –HRQoL) e le dimensioni non correlate alla salute. Le dimensioni più strettamente correlate alla salute includono il benessere psicologico, sociale, di ruolo, fisico e lo stato di salute in generale mentre le dimensioni non strettamente correlate alla salute includono condizioni personali-individuali, sociali, di ambiente naturale e sociale.
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Qualità della vita correlata alla salute (HRQOL) (Health related quality of life)
Il termine qualità della vita correlata alla salute si riferisce genericamente al benessere (emotivo, sociale e fisico) di un individuo ed alla sua capacità di adempiere ai compiti della vita quotidiana in maniera soddisfacente. La qualità della vita correlata alla salute di una persona dipende da alcune categorie di benessere: fisico (mobilità, capacità di eseguire alcune attività fisiche); psicologico (stato cognitivo, ansia, depressione); sociale (capacità di interazione sociale, comunicatività); di ruolo (capacità lavorativa e produttiva, capacità di eseguire le normali attività domestiche); stato di salute generale. Nella valutazione di tecniche diverse la QoL può fornire utili informazioni dell’impatto della malattia sullo stato di benessere complessivo del paziente. In particolare Il successo ottenuto da una tecnologia potrà certamente essere valutabile in termini di risoluzione o miglioramento clinico della patologia trattata, ma il beneficio più rilevante sarà espresso dalla recuperata abilità da parte dell'individuo ad agire normalmente nel quotidiano e dal ripristino del proprio senso di benessere.
Rapporto costo/beneficio (CBR) (Cost-benefit ratio)
Unità di misura usata per confrontare diverse tecnologie; consiste nell’ammontare complessivo dei costi attuali e futuri di una tecnologia diviso per l’ammontare complessivo dei benefici attuali e futuri, espressi in termini monetari.
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Rapporto incrementale di costo-efficacia (ICER) (Incremental cost-effectiveness ratio)
Rapporto tra la differenza dei costi e la differenza degli esiti clinici di una tecnologia. Fornisce il costo di una “unità aggiuntiva di salute” cioè esprime l’investimento necessario per ottenere un’unità aggiuntiva di beneficio clinico utilizzando la tecnologia più cara e contemporaneamente più efficace. È utilizzato per confrontare una nuova tecnologia rispetto allo standard.
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Rapporto incrementale di costo-utilità (ICUR) (Incremental cost-utility ratio)
Rapporto tra la differenza dei costi delle tecniche sanitarie confrontate (costi incrementali) e la differenza tra le conseguenze da queste generate, misurate in QALY guadagnati (utilità incrementale).
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Regionalizzazione della Sanità (Regional Health)
In Italia a partire dagli anni ’90 la politica sanitaria è stata caratterizzata da una forte spinta al decentramento. I principali obiettivi sono stati, accanto al miglioramento dei servizi sanitari, il contenimento e la riduzione dei costi, da attuarsi secondo la convinzione del legislatore con l’attribuzione del potere decisionale agli amministratori pubblici locali. In particolare la cosiddetta Riforma Bindi (d.lgs. 229/99), ha introdotto un sistema sanitario integrato dove le responsabilità di programmazione sono attribuite sia al Governo centrale che agli enti locali. Le Regioni concorrono alla definizione del Piano sanitario nazionale e a loro volta i comuni sono responsabili dell’organizzazione dei servizi, attraverso la definizione dei distretti, nella maniera più utile (perché vicina) per i cittadini. Un ulteriore passo in avanti, in tema di finanza regionale, è infine compiuto con il decreto legislativo 56/2000 (cd. Federalismo fiscale) che abolisce il Fondo Sanitario Nazionale e assegna direttamente le risorse tributarie alle Regioni. Il Governo centrale programma la politica sanitaria con il Piano sanitario nazionale, fissa gli obiettivi fondamentali di prevenzione, cura e riabilitazione, fissa le linee di indirizzo del SSN, stabilisce i LEA e i finanziamenti. Tutte queste decisioni e i contenuti dei nuovi provvedimenti in materia vengono definiti in seno alla Conferenza Stato-Regioni, attraverso pareri, intese, accordi, deliberazioni tra i due livelli di governo, centrale e regionale. Un elemento significativo è rappresentato proprio dalla definizione dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) che devono essere sostanzialmente lo strumento con cui si salvaguardano i principi di universalità nell’accesso delle prestazioni erogate e di equità del servizio. In altre parole, sono lo strumento con cui garantire l’omogeneità di diritti relativi alla salute per tutti i cittadini a prescindere dal tipo di organizzazione sanitaria preposta. Allo stesso tempo, definendo le attività finanziabili a carico del SSN, si punta a responsabilizzare le Regioni alla copertura delle spese superiori.
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Rendimento marginale decrescente (Diminishing returns)
La legge economica dell'utilità marginale decrescente afferma che il livello di soddisfazione (o utilità) connesso con il consumo di dosi successive di uno stesso bene tende progressivamente a ridursi. Allo stesso modo le prime “dosi” di servizi sanitari producono un aumento del livello di salute di gran lunga più elevato di quello prodotto dalle dosi successive di servizi, sino al punto in cui (in analogia con le altre attività umane) un ulteriore incremento di servizi sanitari (e di risorse investite) non produce un ulteriore dimostrabile miglioramento della salute della collettività.
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Reporting
I sistemi di reporting sono considerati strumenti indispensabili in tutte le organizzazioni che vogliono sviluppare attività di Risk management (vedi voce dedicata). Hanno lo scopo principale di raccogliere informazioni sulla natura degli eventi avversi riferiti ad un processo o a una tecnologia e sulle relative cause, di pianificare gli interventi migliorativi e diffondere le conoscenze. Il sistema di reporting per le organizzazioni ha sia una valenza esterna poiché offre una misura dell’affidabilità delle organizzazioni stesse, sia una valenza interna poiché fornisce informazioni a coloro che operano per il miglioramento, in particolare in merito agli aspetti della sicurezza. Per progettare il sistema di reporting è necessario innanzi tutto individuare l’oggetto della segnalazione, definire i soggetti che segnalano, costruire lo strumento di registrazione dell’evento, disegnare il percorso che deve essere seguito dalla segnalazione, stabilire chi è il responsabile del processo, decidere come vengono analizzati gli eventi segnalati e definire le modalità per effettuare gli interventi di miglioramento. Un efficace sistema di reporting necessita di un “ambiente” consapevole degli scopi e delle opportunità del sistema. In particolare è importante sollecitare le segnalazioni di situazioni di near miss e di incidenti senza danno, piuttosto che quelle che hanno causato danni. Infine è utile rendere anonime le segnalazioni, attraverso un processo di eliminazione degli elementi di riconoscibilità, per far comprendere come tali sistemi volontari non vengano utilizzati a scopo punitivo e non si inquadrino in un contesto sanzionatorio.
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Requisito (Requirement)
Per tutte le strutture sanitarie (ambulatoriali, di ricovero ospedaliero, residenziali e semiresidenziali) sono definiti dei “requisiti minimi di esercizio” che devono essere soddisfatti per ottenere il rilascio dell'autorizzazione comunale. L’autorizzazione e l’accreditamento sono i due processi di valutazione sistematica e periodica volti a verificare il possesso, da parte dei servizi sanitari, dei requisiti richiesti, relativamente alle condizioni strutturali, organizzative e di funzionamento che influiscono sulla qualità dell'assistenza. In particolare i requisiti di tipo organizzativo generale si riferiscono a politica, obiettivi ed attività, struttura organizzativa, gestione delle risorse umane, gestione delle risorse tecnologiche, gestione, valutazione e miglioramento della qualità, linee guida e riferimenti interni, sistema informativo. I requisiti strutturali e tecnologici generali richiedono la conformità alle leggi vigenti in materia di protezione antisismica, antincendio, acustica, sicurezza elettrica e anti-infortunistica, igiene dei luoghi di lavoro, eliminazione delle barriere architettoniche, smaltimento dei rifiuti, ecc. I requisiti specifici, oltre che di tipo strutturale, tecnologico ed organizzativo, prevedono l’adeguatezza delle competenze professionali necessarie, dei servizi che possono essere acquisiti e l’attivazione del monitoraggio di percorsi critici individuati per ciascuna disciplina. Sono distinti per branca specialistica o tipologia di struttura o programmi.
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Revisione sistematica (SR) (Systematic review)
La revisione sistematica è uno strumento di ricerca che produce un documento elettronico, aggiornato alle evidenze più recenti, di sintesi e valutazione dei risultati degli studi sperimentali sull’efficacia di una tecnica. Si differenzia dalle revisioni tradizionali della letteratura per l’esaustività della ricerca degli studi da includere e per la metodologia rigida e riproducibile. I criteri per l’inclusione degli studi sono infatti prestabiliti nel protocollo, e gli studi non sono inclusi a discrezione dell’autore come avviene nelle revisioni narrative. Sono riportati i riferimenti agli studi pertinenti ma non inclusi con l’esplicitazione delle ragioni dell’esclusione. Inoltre le SR, attraverso la tecnica statistica detta meta-analisi, provvedono ad analizzare (fornendo sintesi quantitative) i dati presentati nei singoli studi, con lo scopo di minimizzare gli errori e di poter generalizzare le conclusioni relative. Nelle meta-analisi l’elemento caratterizzante, insieme alla comparazione dei risultati, è l’attenta valutazione qualitativa dei metodi selezionati. Infatti la meta-analisi è applicabile solo agli studi omogenei rispetto ad alcune caratteristiche (interventi valutati, esiti considerati, misure di esito, tipologie di pazienti) ed attribuisce pesi diversi agli studi, basandosi sulla numerosità dei pazienti. La Cochrane Collaboration è una organizzazione internazionale no-profit fondata nel 1992 nel Regno Unito con l’obiettivo di produrre, aggiornare e diffondere revisioni sistematiche della letteratura scientifica nei diversi ambiti dell’assistenza sanitaria.
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Revisione tra pari (Peer review)
Strumento di valutazione qualitativa basata sul giudizio tra "pari" ampiamente utilizzato nella ricerca accademica per decidere la pubblicazione o il rifiuto di un documento scientifico. In particolare, ogni rivista o editore scientifico seleziona un gruppo di revisori nell’ambito degli studiosi o esperti dello specifico settore, ed una modalità di revisione che può essere single-blind (il nome dell'autore è noto al revisore ma il nome del revisore è ignoto all'autore), attualmente la forma più utilizzata, oppure double-blind (sia il nome del revisore che quello dell'autore sono ignoti a entrambi) o ancora open (sono note sia l'identità del revisore sia quella dell'autore, i tempi e commenti), una forma recente e innovativa che prevale nel mondo editoriale Open Access.
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Ricerca finalizzata (Aimed research)
Promossa dal Ministero della Salute con lo scopo di attuare gli obiettivi prioritari biomedici e sanitari individuati dal Piano sanitario nazionale. Include progetti di ricerca clinico assistenziale e biomedica condotti da operatori del Servizio Sanitario Nazionale relativamente a nuove strategie diagnostiche, terapeutiche e clinico assistenziali nelle aree del dismetabolismo, patologie cardiovascolari, oncologia, patologie neurologiche, infezioni ed immunità, nuove biotecnologie, sicurezza alimentare e benessere animale, patologie di origine ambientale, sicurezza negli ambienti di lavoro e patologie occupazionali, problematiche metodologiche, epidemiologiche, socio-economiche, organizzative e gestionali di rilevanza sanitaria. Le attività di ricerca finalizzata sono svolte dalle Regioni, dall’Istituto Superiore di Sanità, dall’Istituto Superiore per la Prevenzione e la Sicurezza sul Lavoro, dalla Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali, dagli Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico, pubblici e privati, e dagli Istituti Zooprofilattici Sperimentali. Alla realizzazione dei progetti possono concorrere sulla base di specifici accordi, contratti o convenzioni, le Università, il Consiglio Nazionale delle Ricerche ed altri enti di ricerca pubblici e privati, nonché imprese pubbliche e private. A valutare i progetti è un comitato di esperti esterni secondo il metodo della "peer review".
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Rischio clinico (Clinical risk)
Per rischio clinico si intende la probabilità che un paziente sia vittima di un evento avverso, cioè subisca un qualsiasi “danno o disagio imputabile, anche se in modo involontario, alle cure mediche prestate durante il periodo di degenza, che causa un prolungamento del periodo di degenza, un peggioramento delle condizioni di salute o la morte” (Kohn, IOM 1999). Il rischio clinico può essere arginato attraverso iniziative di Risk Management.
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Rischio Relativo (RR) (Relative risk o Risk rate)
Il rischio relativo è il rapporto tra la probabilità che si verifichi un evento in un gruppo esposto (ad un trattamento, ad un fattore di rischio, ad un fattore protettivo) e la probabilità che si verifichi lo stesso evento in un gruppo di non esposti (allo stesso trattamento, fattore di rischio, fattore protettivo). Il RR esprime in altre parole il numero di volte in più o in meno che un evento/malattia si verifica in un gruppo rispetto ad un altro. Se RR risulta uguale a 1 l’elemento analizzato è ininfluente sulla comparsa dell’evento, se RR è maggiore di 1 l’elemento analizzato è implicato nel manifestarsi dell’evento (esposizione dannosa) mentre se RR è minore di 1 l’elemento analizzato riduce il manifestarsi dell’evento (esposizione protettiva).
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Risk management
La gestione del rischio comprende l’insieme delle azioni complesse messe in atto per migliorare la qualità delle prestazioni sanitarie e garantire la sicurezza del paziente attraverso la comprensione degli errori. Comprende diverse fasi: inizialmente va approfondita la conoscenza e l’analisi dell’errore (sistemi di reporting, revisione delle cartelle, utilizzo degli indicatori), quindi si procede all’individuazione e correzione delle cause di errore, al monitoraggio delle misure messe in atto per la prevenzione dell’errore ed, infine, all’implementazione del sostegno attivo delle soluzioni proposte. Perché sia efficace, il Risk Management deve interessare tutte le aree in cui gli errori si possono manifestare durante il processo clinico assistenziale del paziente.
Specialità medicinale (Pharmaceutical product)
Può essere una sostanza o un’associazione di sostanze in grado di "esercitare un'azione farmacologica, immunologica o metabolica". Le specialità medicinali si trovano in commercio come farmaci allestiti in farmacia (preparazioni galeniche) o come farmaci di origine industriale, autorizzati dal Ministero della Salute per la cura di specifiche patologie. In base alla rimborsabilità si attua un ulteriore suddivisione in specialità medicinali di classe A (a carico del SSN - farmaci essenziali e farmaci per malattie croniche) che comprende anche la fascia H dei farmaci ospedalieri, e di classe C (a carico del paziente) a loro volta distinti in farmaci soggetti a prescrizione medica e farmaci senza obbligo di prescrizione medica (SOP) nei quali sono compresi anche i farmaci da automedicazione o da banco (OTC). La specialità medicinale autorizzata sulla base di un dossier completo contenente i risultati sperimentali chimici, biologici, farmaceutici, farmaco-tossicologici e clinici corrisponde al "prodotto innovatore". Al termine del periodo di esclusività (e/o di scadenza del brevetto) è possibile mettere in commercio una specialità medicinale non esclusiva e intercambiabile, definita “equivalente” poiché è costituita dalla stessa composizione quali-quantitativa di principio/i attivo/i e da una forma farmaceutica equivalente.
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Spesa farmaceutica convenzionata
Indica la spesa riferibile all’erogazione di medicinali a carico del Servizio Sanitario Nazionale (SSN) da parte delle farmacie aperte al pubblico. La dispensazione avviene previa presentazione della prescrizione medica su ricettario SSN e riguarda i medicinali compresi nei Livelli Essenziali di Assistenza Sanitaria (LEA).
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Spesa farmaceutica ospedaliera
Indica la spesa riferibile ai medicinali di fascia H acquistati o resi disponibili all’impiego da parte delle strutture sanitarie direttamente gestite dal Servizio Sanitario Nazionale.
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Spesa farmaceutica territoriale
Indica l’insieme della spesa sostenuta dal Servizio Sanitario Nazionale (SSN) riferibile ai farmaci di fascia A, cioè ai farmaci essenziali e per le malattie croniche, interamente rimborsati dal SSN, fatta salva la possibilità per le Regioni di introdurre delle quote di compartecipazione alla spesa (ticket). Tali farmaci possono essere distribuiti attraverso le farmacie pubbliche e private convenzionate o attraverso la distribuzione diretta intesa come la distribuzione tramite le strutture ospedaliere ed i presidi delle aziende sanitarie locali. Rientrano nella distribuzione diretta le prestazioni farmaceutiche erogate alla dimissione da ricovero o da visita specialistica (limitatamente al primo ciclo terapeutico completo), oppure ai pazienti cronici e/o soggetti a piani terapeutici ed anche ai pazienti in assistenza domiciliare, residenziale o semiresidenziale da parte delle farmacie convenzionate, pubbliche o private, per conto delle Aziende sanitarie locali. È esclusa la spesa farmaceutica ospedaliera.
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Servizio Sanitario Nazionale (SSN) (National Health System)
Identifica il complesso di funzioni, strutture, servizi e attività che lo Stato garantisce a tutti i cittadini, senza alcuna distinzione, per il mantenimento ed il recupero della salute fisica e psichica, nonché l'attuazione di sistemi di tutela della salute pubblica. Il Ministero della Salute rappresenta l'organo principale del SSN. Attraverso il Piano sanitario nazionale approvato dal Parlamento, il Ministero definisce degli obiettivi generali da raggiungere per la salute pubblica, l'importo del fondo sanitario, il metodo di ripartizione di tale fondo alle Regioni che, mediante una rete di Aziende Unità Sanitarie Locali (ASL), intese come il complesso dei presidi di ricovero, cura e riabilitazione, degli uffici e dei servizi dei comuni (singoli o associati), garantiscono l'attività dei servizi sanitari. Il Ministero definisce inoltre i criteri generali per l'erogazione di tali servizi, le linee guida per la formazione e l'aggiornamento di medici, infermieri e tecnici, nonché i sistemi di controllo e verifica dei risultati raggiunti.
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Stakeholder
In italiano “Portatori di interesse” rappresentano l’insieme di quanti sono coinvolti a vario titolo in un’iniziativa economica (progetto e/o obiettivi prefissati) di un’organizzazione. Rappresentano l’universo delle persone e delle entità interessate ai prodotti, ai servizi, allo stato ed al benessere dell’organizzazione. Una volta venivano identificati con i clienti, gli investitori, i fornitori e i dipendenti dell’azienda. Oggi si tende ad allargare il mix degli stakeholder includendo anche i gruppi di pressione, l’opinione pubblica ed i media, la comunità, ecc. (es. associazioni di volontariato, associazioni dei genitori).
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Standard
Rappresentano i livelli attesi di qualità del servizio erogati all’utenza, che l'Azienda sanitaria, nel suo complesso, si impegna ad assicurare. Definiti dal Ministero della Salute in attuazione delle disposizioni introdotte dal d.lgs. n. 150/2009, sono obiettivi dichiarati dall'Azienda sanitaria e costituiscono forme di garanzia per l'utente. Gli standard della Carta dei servizi (vedi voce specifica) rappresentano la direzione, la "rotta" del miglioramento su cui tutta l'Azienda sanitaria è impegnata. Gli standard di qualità possono essere espressi in modo quantitativo, sulla base di indicatori misurabili, o in forma qualitativa, sulla base di affermazioni di impegno verificabili, possono essere collegati o meno a forme di rimborso o comunque di "ristoro" in caso di disservizio, possono essere riferiti alla media dell'intera collettività (si parla in questo caso di "standard generali") o rappresentare livelli minimi o massimi assicurati a ciascun utente (si parla in questo caso di “standard specifici").
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Studio caso - controllo (Case control study)
Si tratta di uno studio in cui una determinata popolazione (es. persone che hanno avuto un particolare evento e definite casi) è confrontata con una popolazione (i controlli) che condivide molte caratteristiche, ad eccezione dell’evento in fase di studio. Questo tipo di studio può essere utilizzato per identificare le cause dell’evento studiato. Talora negli studi caso-controllo si procede all’appaiamento (matching) con il quale ogni caso viene appaiato con uno o più controlli che abbiano le sue stesse caratteristiche (ad es. stesso sesso, stessa residenza, età simile) in modo da rendere più confrontabili i due gruppi.
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Studio di coorte (Cohort study)
Lo studio di coorte o longitudinale è uno studio in cui gruppi di persone sottoposte a trattamenti diversi o a “esposizioni” diverse (es. diverse abitudini alimentari o rischi ambientali) vengono seguiti nel tempo per accertare in che misura vanno incontro a esiti diversi. Gli studi controllati randomizzati sono studi di coorte sperimentali. Si contrappone allo studio caso-controllo, in cui si parte dall’effetto per risalire alle possibili cause (vedi voce specifica).
Tasso di sconto (Discounting)
Termine utilizzato per descrivere come i futuri costi e benefici possono essere inferiori agli attuali costi e benefici. In altre parole, il denaro speso ora, o i benefici per la salute ormai acquisiti, possono essere un valore in più per il futuro. Il tasso di sconto è rilevante per le valutazioni in cui il beneficio può non essere immediato, ma può verificarsi in futuro (come ad esempio in programmi di screening).
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Tecnologia sanitaria (Health technology)
Termine che può essere applicato a qualsiasi aspetto dei servizi sanitari: programmi di prevenzione, un test diagnostico, un dispositivo o una parte di attrezzatura, un farmaco o una procedura utilizzata nelle cure sanitarie.
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Trial clinico (Clinical trial)
Definisce uno studio farmacologico, biomedico o salute-correlato condotto sull’uomo, che segue un protocollo predefinito. L’obiettivo è quello di verificare che una nuova tecnologia sia sicura, efficace e correntemente somministrata. Si tratta pertanto del fondamento della Medicina basata sull’Evidenza (Evidence Based Medicine - EBM) su cui valutare vantaggi e svantaggi delle diverse tecnologie. Nei trial clinici i ricercatori intervengono direttamente, attraverso la somministrazione di tecnologie – con successiva valutazione degli effetti – mentre nei trial osservazionali i ricercatori si limitano ad operare osservazioni e misurazioni. I trial clinici che valutano un farmaco sono suddivisi in quattro fasi principali, finalizzate a dimostrarne l’efficacia e la tollerabilità ed a valutare il rapporto/beneficio.
La Fase I viene condotta generalmente su volontari sani e comprende lo studio della tollerabilità, della farmacocinetica, del metabolismo e della farmacodinamica, utili a fornire elementi sull’attività terapeutica e sul dosaggio da impiegare nell’uomo.
Nella Fase II la molecola viene somministrata per la prima volta ai pazienti per cui era stata studiata al fine di delineare il profilo farmacodinamico e confermare, in condizioni sperimentali corrette, le dosi terapeutiche, la posologia ottimale e la tollerabilità.
La Fase III prevede la verifica su larga scala dei dati emersi in Fase II, con una più accurata determinazione dell’efficacia terapeutica e della tollerabilità. Rappresenta il momento più estensivo e rigoroso di tutto il processo, nel quale la molecola viene messa a confronto con placebo o con altri farmaci per dimostrarne il vantaggio terapeutico. La selezione dei pazienti inclusi negli studi di fare III deve garantire che essi siano rappresentativi della popolazione dei malati e utile ad identificare il tipo di paziente più indicato per la terapia. Per evitare che i risultati siano influenzati dalle attese del medico o del paziente si ricorre alla sperimentazione detta in cieco (il paziente non sa quale terapia sta assumendo) o in doppio-cieco (sia il paziente che lo sperimentatore lo ignorano).
Infine la fase IV (detta anche Post-marketing Surveillance) è successiva all’immissione in commercio ed include gli studi osservazionali di farmacovigilanza, volti ad approfondire il profilo di tollerabilità di un farmaco nell’utilizzo sulla popolazione generale. È utile per identificare le reazioni avverse rare non evidenziate durante gli studi precedenti ed in generale per fornire informazioni sulla sicurezza e l’efficacia dei farmaci nel tempo.
Universalità (Universality)
Il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) è il sistema di strutture e servizi che hanno lo scopo di garantire a tutti i cittadini, in condizioni di uguaglianza, l’accesso universale all’erogazione equa delle prestazioni sanitarie, in attuazione dell’art. 32 della Costituzione, che recita: "La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana". I principi di universalità e di eguaglianza del SSN costituiscono i presupposti fondamentali ed ineludibili per tutelare la salute pubblica e assicurare la coesione sociale.
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Utilità (Utility)
Termine utilizzato in economia per indicare il grado di soddisfazione raggiunto da una persona nel consumare un bene o un servizio. Questo concetto applicato alla salute permette di valutare lo stato di benessere derivante dall’utilizzo di una tecnologia - di solito espresso come numero compreso tra zero e uno (ad esempio, 0 = morte; 1 = perfetta salute). In pratica, esprime la misura della preferenza o della desiderabilità di uno specifico livello di salute o di uno specifico risultato clinico.
Valore aggiunto (Added value)
Differenza tra valore della produzione e valore delle materie prime e dei beni intermedi utilizzati. La somma di tutti i valori aggiunti di tutte le imprese operanti nel Paese corrisponde al Prodotto Interno Lordo (PIL).
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Valutazione (Assessment)
In senso generico il termine può definire l’operazione di calcolare il valore di un bene economico (es. oggetto o prestazione), determinarne il pregio, la qualità, l’importanza rispetto a determinati criteri al fine di attribuire un giudizio complessivo. In senso scientifico l’operazione di valutazione può fare riferimento alla determinazione di risultati di efficacia ed efficienza e/o di performance.
Si tratta quindi di un processo mediante il quale si analizzano gli elementi di prova esistenti per giungere ad una conclusione su ciò che tutti i dati, considerati nel loro insieme, ci dicono in merito alla tecnologia in fase di valutazione.
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Visione (Vision)
Nell’economia della gestione d’impresa è un termine utilizzato per indicare la proiezione dello scenario che un Management vuole “vedere” nel futuro e che rispecchia i suoi valori, i suoi ideali e le sue aspirazioni generali. Non rappresenta un concetto astratto ma molto concreto poiché indica l'azione programmatica basata su aree prioritarie di intervento. Ad esempio la Vision della Sanità in Italia tende verso un Sistema Sanitario universalistico e solidale, nel quale le convenienze dei professionisti e delle aziende che vi operano vadano a convergere con le esigenze di salute della comunità dei cittadini, in un quadro di completa sostenibilità.
WTP (Willingness-To-Pay)
E’ una tecnica che si pone l’obiettivo di assegnare un valore ad un benefit per la salute, ricavandolo dall’analisi di campioni di popolazione stimolati ad esprimersi in merito a quanto sarebbero disposti a pagare per acquisire un beneficio o evitare particolari eventi. Rappresenta, quindi, la misura della disponibilità a pagare.