The objective of this study was to estimate the budget impact of a progressive switch from Dibase (vitamin D3 oral solution) to Ditralia (vitamin D3 softgel capsule or orally disintegrating film) for the treatment of patients with hypovitaminosis D at a national, regional and provincial level. On the basis of the restrictions on the reimbursement criteria introduced by the update of AIFA note 96, we considered the annual basic units consumed for the treatment of vitamin D deficiency in February 2023 and assumed a progressive reduction of this consumption for the following 3 years (2024-2026). Based on these criteria, two scenarios were compared: a scenario in which the entire population takes only Dibase in the next 3 years and a scenario with a progressive replacement of Dibase with Ditralia equal to 20% in the first year (2024), 50% in the second (2025) up to a total replacement in 2026 (100% Ditralia). The model predicts that a 20% replacement from Dibase to Ditralia would be associated to savings to the Italian NHS of 7 million euros, a 50% replacement would bring savings of 15.7 million euros, while a total replacement (100%) would increase savings up to 29.4 million euros, for a three-year saving of 52.2 million euros. These savings are entirely due to the lower acquisition cost of Ditralia compared to Dibase in both the 25,000 IU/25ml and the 50,000 IU/25ml formulation. The same analysis was carried out at a regional level. As expected, the regions with the highest Dibase consumption were also those characterized by the greatest savings in the case of switches. In particular, the savings would be equal to € 12.5 million in three years in Lombardy, followed by € 7.3 million in Campania, € 5 million in Lazio and € 4.4 million in Sicily. It can be concluded that the switch from Dibase to Ditralia would certainly lead to savings for the Italian NHS, the extent of which will depend on the degree of substitution assumed.

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Key words: Budget impact, vitamin D, Ditralia, Dibase, Savings

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Introduzione

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A febbraio 2023, AIFA ha pubblicato l’ultima revisione della nota 96, ridefinendo alcuni criteri di ammissione alla rimborsabilità per la prevenzione e il trattamento della carenza di vitamina D nell'adulto [1]. Sulla base di alcuni studi clinici sono stati ridefiniti i soggetti che possono beneficiare della rimborsabilità di tali farmaci. L’aggiornamento della nota 96 limita la rimborsabilità indipendentemente dal dosaggio della 25(OH) Vitamina D (25(OH)D) alle persone istituzionalizzate, a coloro che sono affetti da gravi deficit motori o allettati che vivono nel proprio domicilio, a donne in gravidanza o in allattamento e soggetti con osteoporosi non candidati a terapia remineralizzante. A questo gruppo si aggiungono i soggetti con livelli sierici di 25(OH)D < 12 ng/ml (o < 30 nmol/l) e sintomi attribuibili a ipovitaminosi, soggetti con 25(OH)D < 20 ng/ml (o < 50 nmol/l) in terapia di lunga durata con farmaci interferenti col metabolismo della vitamina D o affetti da malattie che possono causare malassorbimento nell'adulto, soggetti con 25(OH)D < 30 ng/ml (o < 75 nmol/l) con diagnosi di iperparatiroidismo (primario o secondario) o affetti da osteoporosi di qualsiasi causa o osteopatie accertate candidate a terapia remineralizzante. L’allegato 1 della nota 96 [2] fornisce una guida per la determinazione appropriata dei livelli di 25(OH)D e la conseguente prescrizione terapeutica tramite flowchart. L’allegato inoltre ricorda che è prevista la prosecuzione della somministrazione di Vitamina D con dosi di mantenimento per tutta la durata delle terapie remineralizzanti, per la durata delle terapie interferenti col metabolismo della vitamina D (antiepilettici, ecc.) e in caso di malassorbimento, osteomalacia, osteoporosi e malattia di Paget. I principi attivi afferenti alla classe farmacologica “Vitamina D ed analoghi” sono numerosi e comprendono ergocolecalciferolo, diidrotachisterolo, alfacalcidiolo, colecalciferolo (anche in associazione pre-costituita con Sali di calcio), calcifediolo e calcitriolo [3]. Tuttavia, la nota 96 viene applicata soltanto al colecalciferolo ed al calcifediolo. Il calcifediolo (o calcidiolo) è il derivato idrossilato in posizione 25 della Vitamina D3 ed è la molecola il cui dosaggio viene comunemente impiegato per valutare lo status vitaminico ma ha indicazioni limitate per il trattamento della carenza di vitamina D. Al contrario, il colecalciferolo, cioè la forma non idrossilata della vitamina D3, presenta il maggior numero di forme farmaceutiche disponibili (fiale per uso intramuscolare, soluzione orale, capsule molli e film orodispersibile) ed è di gran lunga la molecola più studiata (89 metanalisi pubblicate dal 2024). Anche le metanalisi più recenti confermano l’effetto benefico della supplementazione con colecalciferolo sul rischio di cadute e sulla salute ossea [4,5,6], rafforzando le indicazioni muscolo-scheletriche all’impiego del colecalciferolo già ben definite dall’AIFA. Pertanto, il colecalciferolo ha le più ampie indicazioni per la prevenzione ed il trattamento della carenza di vitamina D nell’adulto. Tra le modalità di somministrazione, l’assunzione per via orale è quella raccomandata per il trattamento della carenza di vitamina D, come ribadito sia da una Consensus Statement Italiana dell’AME (Associazione Medici Endocrinologi) [7] che da una Consensus Internazionale [8]. Al fine di migliorare la compliance del paziente, sono state realizzate due innovative formulazioni orali: le capsule softgel e gli ODF (film orodispersibili), alternative alla soluzione orale classica. L’obiettivo di questo studio è stimare l’impatto sul budget sia a livello nazionale che a livello regionale e provinciale, di un progressivo switch da Dibase [9] (colecalferolo in soluzione orale) a Ditralia [10,11] (colecalciferolo in capsule softgel o film orodispersibili - ODF) per il trattamento di soggetti con ipovitaminosi D.

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Materiali e Metodi

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Sulla base delle restrizioni ai criteri di rimborsabilità introdotti dall’aggiornamento della nota 96 di AIFA, abbiamo considerato le unità di Dibase annuali consumate per il trattamento della carenza della vitamina D a Febbraio del 2023 ed assunto una progressiva riduzione di tale consumo per i seguenti 3 anni (2024-2026). In particolare, si sono considerate le formulazioni farmaceutiche da 25.000 unità internazionali (UI)/2,5ml e 50.000 UI/2,5ml in soluzione orale. Sulla base delle vendite per ogni singola provincia a Febbraio 2023 si è calcolato il consumo totale di Dibase in entrambe le formulazioni nel contesto italiano e stimato il consumo nei prossimi 3 anni, considerando le restrizioni della nota 96. Sulla base di tale popolazione di studio, si è condotta un’analisi di impatto sul budget (finanziaria) nella quale si sono poi comparati due scenari:

1. scenario senza Ditralia: tutta la popolazione considerata assume solo Dibase nei prossimi 3 anni;

2. scenario con Ditralia: si assume una progressiva sostituzione di Dibase con Ditralia pari al 20% nel primo anno (2024), 50% nel secondo anno (2025) fino ad una totale sostituzione nell’anno 2026 (100% Ditralia).

E’ stato precedentemente dimostrato che Ditralia e Dibase sono bioequivalenti [12], perciò la differenza in termini di impatto economico tra le due formulazioni dipenderà solamente dal costo di acquisizione dei due farmaci. Si è voluto tralasciare in questa analisi il possibile impatto di una maggiore compliance dei pazienti che assumono Ditralia (e il conseguente impatto sull’efficacia del farmaco), data la mancanza di dati disponibili. L’analisi comprende una stima dell’impatto sul budget sia a livello nazionale che a livello regionale e provinciale.

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Risultati

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Analisi nazionale

Si è stimato che il numero di unità di Dibase consumate nel contesto italiano negli anni 2024, 2025 e 2026 sulla base delle restrizioni della nota 96 AIFA siano pari rispettivamente a 6.593.213, 5.910.248, 5.500.204 per la soluzione 25.000 UI/25ml e 2.271.414, 1.984.590, 1.874.556 per la soluzione 50.000 UI/25ml. Tale stima si è basata sul consumo per provincia italiana nell’anno 2023, assumendo una progressiva riduzione dovuta alle restrizioni della nota 96. Il prezzo pagato dal SSN per 25.000 UI di Dibase (2 contenitori monodose da 2,5/ml) è pari a € 7,00 (con un co-payment di € 1,10 da parte del paziente) mentre quello per 50.000 UI (2 contenitori monodose da 2,5/ml) è pari a € 12,00 (con un co-payment di € 3,34). Assumendo il consumo di unità precedentemente riportato, la spesa totale per Dibase è risultata pari a 73,4 milioni di euro per l’anno 2024, a 65,2 milioni per l’anno 2025 e pari a quasi 61 milioni per l’anno 2026. I dettagli delle unità consumate e del costo per il SSN dello scenario senza Ditralia sono riportati in Tabella 1.​